AOMRON

然而，后來從實習到畢業之后行醫，二十多年來，現實之中，所遇中醫同道成千上萬，從未遇到過用《傷寒雜病論》經方不加減者。很多前輩，臨證水平很高，在使用經方時，也是靈活化裁。

而筆者所遇到的或筆者朋友、學生所遇到的多年講授《傷寒論》的專任中醫教師，在臨證之時，也沒有偏執經方原方不加減的，不少《傷寒論》名師臨證開方，也并不僅限于用經方，甚至有的用后世方比用經方更多。
以上情況，相信大多數學者也有目睹耳聞。傳聞與大多數實際不符，讓許多中醫后輩學者困惑不解。筆者二十年前也是困惑者之一，困惑于為何研究《傷寒論》的老師大多數時候并不開經方，或者為何不是經方原方派。
近幾年來，“經方學派”大熱，不少學者持經方不得加減的觀點，甚至有的學者認為用經方不加減就是高手，認為開經方原方不加減就是“漂亮”，這樣的觀點影響越來越大。要知道，臨證處方，不是看方開得“漂亮”還是“不漂亮”，關鍵在于是否有效，若無效，經方又有何意義？
《傷寒雜病論》之后一千多年來，名賢輩出，后世方書汗牛充棟，不少經典方劑亦由此而出，在臨床亦有大功用。真正為病家考慮的醫者不該有門戶偏見，就算是民間偏方，某些情況下，有大功用之處，亦不可棄之不顧。
清代醫家陸以湉《冷廬醫話》曾盛贊古方古法，但也有記載云：
“吳郡某醫，得許叔微《傷寒九十論》，奉為秘本。見其屢用麻黃湯。適治一女子熱病無汗，謂是足太陽表證，投以麻黃服之，汗出不止而殞。蓋南人少真傷寒，凡熱病無汗，以紫蘇、蔥白、豆豉、薄荷等治之足矣，豈可泥古法乎？”
可見，方不分今古，方不可泥古，有效為上。只是因為《傷寒雜病論》經方確實經典實效，故要更加重視罷了，但不可極左極右，轉為偏執。
后世如溫病學派所制之方，前人認為乃“羽翼《傷寒》”，因此在臨證之時，后世方也有極大的參考價值，以經方臨證者不可視而不見，否則將違背客觀事實，是對病家的不負責。
何況有不少后世方乃立足于臨證實際，從經方加減變化而來。一千多年來，歷代醫家都思考過《傷寒論》，根據實踐需求，對《傷寒論》經方進行了靈活加減發揮，積累了許多寶貴經驗。前人研究經方的探索精神，值得今人學習。
再從《傷寒論》條文來看，張仲景在用方之時，也是靈活加減化裁的。列舉數條，如《傷寒論》
第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”
第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”
第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”第22條：“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”
第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”
僅僅以上數條，便能看出張仲景對桂枝湯的靈活加減，臨證使用桂枝湯，根據實際情況不同，加葛根、加附子、去芍藥、去桂枝、加茯苓白術等等。
我們于臨證之時，應當效法張仲景“隨證治之”的精神，具體情況具體分析，根據實際情況加減用方。
以桂枝湯證為例。筆者臨證以來，也遇到過用桂枝湯不必加減藥味的情況。
如2001年，筆者在四川省德昌縣中醫醫院內科住院部工作，一日周末值班，忽來一賈姓患者就診，80多歲，為縣上退休老干部，本為內科主任的老病人，內科主任呼其為“賈叔叔”。
但那日恰逢周末，其他醫生休息，只有筆者值班，雖然筆者當時不過20出頭，患者為勉勵后學，也欣然求治于筆者。細問病情，原來患者近日感冒，癥狀主要是惡風、自汗出、頭痛、低熱。
筆者一聽，這是原原本本的桂枝湯證！當下處予桂枝湯：
桂枝15g，白芍15g，大棗15g，炙甘草6g，生姜7片（自加）。
其中生姜自加，不必開于處方中。大棗一味，患者告知其老家在山東，家中有山東大棗，遠比中藥房中的大棗好，要求也不開于處方中。
于是，處方中僅開桂枝、白芍、炙甘草三味，2劑，僅1.7元余，加上筆者掛號費1.2元，總共不到3元錢。
兩日后，筆者中午值班，甫至科室，正在穿白大褂，科室主任忽至，嚴肅問道：“你前天給賈叔叔開的什么方？”筆者心中一驚，以為前日開方有不妥之處，出了什么事，慌答道：“沒什么啊，就一桂枝湯。”
科室主任方徐徐道來：“賈叔叔說方子太好了，又便宜，兩劑藥才一塊多錢，吃下去就好了百分之八十。他今天再來找你開方鞏固，上午你不在，中午來找你。”筆者聽罷，心中一顆石頭方落地。
中午，患者果至，滿面春風而來，對筆者夸贊不已，言語之中，各種勉勵后輩之辭。再予桂枝湯1劑，痊愈。此后，老干部對筆者贊賞有加。時光荏苒，近20年，前輩勉勵后學之情，仍然激勵著我。
上述醫案便是為數不多可以使用桂枝湯原方不予加減藥味的例子。但是筆者臨床工作近20年，發現臨床使用桂枝湯，大多數時候需要加減，才更加準確。
桂枝湯一方，其味甘甜，臨床上若遇夾濕患者，使用原方不加減便不太合適了。
《傷寒論》第17條云：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”便因喜酒者濕邪內蘊，桂枝湯味甘，服下則助長濕邪而嘔，故不可與。
臨床上遇桂枝湯證夾有濕邪者非常多，與當今患者喜食冷飲、水果等因素有關，也有外感風邪夾濕者，所以出現桂枝湯夾濕證。
這種情況下，筆者的經驗是，在桂枝湯的基礎上加厚樸、陳皮等，并視濕邪的輕重，若濕邪重，可再加藿香、白蔻、半夏、蘇葉、木香等，隨證選用。若桂枝湯證夾濕熱，可參小柴胡湯義，再加柴胡、黃芩等。
桂枝湯味甘而助濕，服過桂枝湯者都有此體會。一次，筆者給本校一名學生開方，用桂枝加龍骨牡蠣湯，學生反映服藥后雖然病情好轉，但是感覺藥太甜了，甜到“鉆心”，復診時訴藥味實在難以接受，要求調整。
原來，患者素體脾虛夾濕，故難以接受桂枝湯之甜，初診雖然在桂枝加龍骨牡蠣湯的基礎上已加用了厚樸、陳皮，尚不能抵擋桂枝湯之甜，于是二診再加木香、柴胡、黃芩，效果更佳，脾胃也易于接受。

2013年10月，筆者于昆明老區和呈貢新區兩處奔波，工作繁忙，教學加門診，日夜勞作，恰逢其時流感肆虐，終于病倒。
病初忽冷忽熱，1天后開始全身無力，惡寒發熱，惡寒時感冷到骨髓之中，四肢、腰背酸痛，并伴有輕微腹痛、腹瀉、腸鳴、惡心。腹瀉雖不重，一日一兩次，但腹瀉之前腹痛難忍。
因教學、門診繁忙，沒有時間抓藥熬藥，便先服中成藥與西藥治療，2天之內先后服風寒感冒顆粒、小柴胡顆粒、藿香正氣軟膠囊、諾氟沙星膠囊，無效。
2天后，家人擔心，勸說筆者去社區醫院治療，靜滴左氧氟沙星、克林霉素等退熱后又再次發熱。
退熱時出大汗，大汗后再發熱，發熱幾小時后再發冷幾小時，寒熱往來，然服小柴胡顆粒并無效，發熱時大汗不止。
10月12日，病情持續加重，怕風，四肢乏力，陣陣汗出，出汗濕透內衣，脘腹到臍周陣發疼痛，當日腹瀉一次，額頭蒸蒸發熱。
家人當日到重慶出差，家中只剩筆者一人。中午，實在痛苦難耐，忍著腹痛與發熱走到遠處一藥房抓中藥。
到藥房門口，筆者從包里找出一張空白處方，強忍痛苦，坐在街邊石凳上開方，歪歪扭扭寫下桂枝湯與桂枝人參湯（含理中湯）加減合方：
桂枝15g，白芍10g，大棗10g，炙甘草8g，生姜7片（自加），干姜15g，黨參12g，防風12g，蘇葉12g，厚樸15g，廣木香15g，炒白術12g。

1劑，水煎服。筆者抓藥后回家，忍痛煎藥。

服藥1碗后，不到1小時，額頭發熱便慢慢退下，自汗、腹痛、肌肉酸痛、無力等癥狀逐漸緩解，晚飯飲食終于恢復正常，服完1劑后，病即痊愈。
筆者亦素體脾虛夾濕，此次患病，為桂枝湯證，又兼有桂枝人參湯證，因脾陽虛夾濕，故在桂枝湯的基礎上，加理中湯、厚樸、廣木香、蘇葉等溫中化濕合胃，經方辨證加減，故覆杯而愈。
因此，經方完全可以根據患者病情進行加減，或者是經方之間相互組合，或者經方與時方組合，以達到最契合病因病機的狀態。
在德昌縣中醫醫院工作時，本院名老中醫何志業老先生尚在世，何老先生在新中國成立前便名列“西昌八大名醫”之中，與近代中醫眼科名家陳達夫先生等齊名。
坊間傳說何老先生年輕時曾拜縣中高人為師，得授《傷寒論》前半部真詮，即“太陽病篇”部分，即成一方名醫，可謂“半部《傷寒》治百病”。
何老先生善用桂枝湯，縣中百姓皆戲稱其為“何桂枝”，傳說用方皆桂枝湯。筆者在德昌工作時，何老先生已經90多歲高齡，仍然堅持門診。
一日，筆者在內科住院部上班，一患者拿來一方，請為轉抄，處方為何老先生門診所開，筆者邊轉方邊細看處方，見為杏蘇散也，于是笑著告訴辦公室中的同事說：“誰說何爺爺只會用《傷寒》方，只會開桂枝湯，這不是也開了一張溫病派的方子杏蘇散嗎？”
旁邊的副主任曾跟師何老先生1年，聞筆者之言，微微一笑道：“別看何爺爺開的是杏蘇散，實際也是從桂枝湯加減化裁而來，其實他并不了解杏蘇散這些溫病派的方子。他用桂枝湯時，比如見患者夾濕、夾熱、夾燥時，便會相應加減，一加減，桂枝湯便可變化為其他方。”
筆者聞言，頓時恍然大悟，何老先生運用《傷寒論》，乃取《傷寒論》之法，方是死的，而法是活的，他用桂枝湯，其實乃是用桂枝之法，若掌握了桂枝法，便可依據病情加減用方，一張桂枝湯便可千變萬化。
因此，從這一角度來看，后世時方完全可以視為經方的變方，前人說溫病派“羽翼《傷寒》”，是有道理的。再有，我們的前輩老師，在使用經方的時候，都會依據辨證法度，靈活加減化裁，我們后輩學者又何必要作繭自縛呢？
最后，筆者認為經方的加減化裁，可以有幾種情況：
第一，根據條文，依照《傷寒雜病論》原文加減；
第二，根據辨證，將《傷寒雜病論》中的眾多經方進行組合加減；
第三，根據辨證，選用《傷寒雜病論》常用藥物對經方進行加減；
第四，根據辨證，選用后世方與后世藥對《傷寒雜病論》經方進行加減。
筆者的臨證體會是，經方加減時，選用《傷寒雜病論》常用藥物對經方進行加減，比選用后世藥來加減療效更佳，因為這樣更加符合《傷寒雜病論》本身的體系。比如下面一案。
筆者母親，患腰椎病已10余年，10年前診為“腰椎間盤膨出”。2018年11月初，因氣溫突降，室外大風，連續幾日接送小孩上幼兒園，病情突作。
當日即腰痛，站立、行走、坐臥、轉側困難，緩緩而行、緩緩起身，不時牽扯，劇烈疼痛，有腰部無法支撐感，起床困難，睡臥于床。
第二天，筆者上班不在家，母親已自行服用布洛芬、對乙酰氨基酚等解熱鎮痛藥，又服中成藥壯腰健腎丸、金匱腎氣丸、跌打丸和中藥藥酒，又自做艾灸治療，均不緩解，不起于床。
傍晚，筆者回家，為母親診查，舌淡紫，苔薄白膩，脈弦緊，寸脈浮，辨證考慮風寒外襲，太少兩感。
處方擬麻黃細辛附子湯合葛根湯加減：
制附片15g（另包，先煎45分鐘），桂枝15g，生麻黃8g，北細辛6g，大棗15g，炙甘草6g，葛根30g，黨參12g，獨活15g，生白術20g，茯苓20g，生姜7片（自加）。
2劑，水煎服，一日半一劑。
當晚抓藥熬藥。母親服中藥1次，當晚安睡。翌日晨起，疼痛霍然減輕，已能自如起身、行走、下蹲，僅有輕微腰痛。
母親當晚服中藥覆杯而效，安然入睡時，筆者甚為欣喜，于是將醫案及處方分享到微信朋友圈，有學生留言問為何加用白術、茯苓。
原因是舌診見舌苔薄白而稍膩，考慮夾濕邪，加白術、茯苓利濕除濕。為何獨取此兩味？是取腎著湯之義，從腎著湯中取白術、茯苓兩味，是用《傷寒雜病論》的常用藥來加減彌補經方。
《蜀山醫案》是汪老師第一部個人醫案著作，可謂是字字從心坎出，將其幾十年中醫功底如數家珍地寫出，旨在“濟世活人”。中醫自古便有“惟愿世人不生病，哪怕藥架上灰塵”的宏愿，而這樣一本“良方起沉疴”的醫案輯錄，你值得擁有。
《蜀山醫案》的撰寫，從2016年跨越到2019年，2020年方得出版。本書為汪老師所著個人醫案集，系根據個人門診病案收集、整理、編按而成。掃描下方二維碼，識別可訂購。
《蜀山醫案》
官方正版
書中集錄了汪老師臨床治驗的疑難病證、危急重證及多年求治不愈的醫案，如四十五年咳嗽、二十年惡寒、七年糖尿病燥熱、七年咽痛、四年大小便失禁、三年自汗、一年低熱、三個月徹夜不眠、兩個月血尿、二十天高熱，以及IgA腎病、甲亢、蕁麻疹、銀屑病、硬皮病系統型硬化癥、肺癌晚期水腫腹水、類風濕關節炎、尿毒癥并心包積液、慢性阻塞性肺病、瘡瘍久不收口等中西醫皆為難治的疑難病或危重病醫案。是一部不可多得

（文章來源：金蘭中醫學社）